איך לקבל את הכסף מחברת הביטוח גם אם תביעתך נדחתה

 

הגשתם תביעת סיעוד ונדחתם על ידי חברת הביטוח? 

אנו משלמים בכל חודש כסף לחברת הביטוח, סכומי כסף נכבדים עבור ביטוחי בריאות שונים, על מנת להבטיח את עתידנו במידה וחלילה נזדקק לטיפול סיעודי, אנו משלמים במשך שנים כדי שנדע שמהבחינה הזאת אנחנו מכוסים ויכולים להסיר דאגה אחת פחות מליבנו.

המציאות מעט שונה, למרות ההבטחות של חברות הביטוח, ברגע האמת בו אדם שיש לו ביטוח סיעודי, זקוק לכסף, הוא עלול שלא לקבל את הכסף גם אם מצבו אכן דורש טיפול סיעודי ולמרות שיש ברשותו ביטוח מסוג זה.

 

איך קורה מצב כזה? מצב בו אדם רכש ביטוח סיעודי אך חברת הביטוח איננה מוכנה לשלם לו, הטיעונים של חברות הביטוח לדחיית התביעות הם רבים ומגוונים. במהלך עבודתי נתקלתי כמה טיעונים נפוצים ואחד מהם הוא הסתרת מידע, חברת הביטוח יכולה לטעון שהמבוטח הסתיר ממנה מידע על מצבו הבריאותי ולכן אינו זכאי לתשלום.

 

טיעון נפוץ נוסף לדחיית התביעה הוא שחברת הביטוח טוענת שהחולה כלל איננו נחשב לסיעודי, במקרה זה, חברת הביטוח לא יכולה פשוט להגיד שהמבוטח אינו סיעודי, אלא יש נהלים ברורים לפיהם נקבע מצב סיעודי ועושים זאת באמצעות בדיקה רפואית הנקראת - הערכה תפקודית. זוהי בדיקה שבה בודקים 6 פעולות יום יומיות (קימה ושכיבה, היכולת להתלבש ולהתפשט, יכולתו להתרחץ, לאכול ולשתות, שליטה על סוגרים וניידות) המעידות על מידת עצמאותו של הנבדק ויכולת תפקודו. הבדיקה חייבת להיעשות על ידי רופא לכן חברת הביטוח תשלח רופא מטעמה שיש לו עניינן מובהק לטובתה. במקרה ותביעתכם נדחתה על בסיס ההערכה התפקודית, תוכלו לפנות לרופא אחר שיציג חוות דעת רפואית שאיננה מושפעת מהאינטרסים הברורים של חברת הביטוח.

 

חשוב לדעת כי לא רק חברות הביטוח הפרטיות יכולות לסרב לתביעתכם, גם אם אתם מבוטחים מטעם קופת החולים תביעתכם עלולה להידחות אבל מה שחשוב לזכור הוא שניתן לערער על הדחייה ללא קשר אם הביטוח שלכם נעשה דרך חברת ביטוח פרטית או דרך קופת החולים.

 

בשל מורכבות הנושא והשיטות המתוחכמות בהן נוקטות חברות הביטוח בכדי להתחמק מתשלום למבוטחיהן, מומלץ לפנות למומחה בתחום ביטוחי הבריאות הבקיא בכל תנאי הביטוח של החברות השונות ובעל נסיון רב בהתמודדות מולן כך שיוכל להשיג עבורכם את הכסף המגיע לכם.